г. Санкт-Петербург, ул. Руднева, д. 24
пн-пт: 10.00 — 20.00 сб: 10.00 — 17.00

На правах рукописи

Мамонтов Виктор Дмитриевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2000


Актуальность исследования

В последние годы резко возрос интерес ортопедов к эндопротезированию тазобедренного сустава ( Агаджанян В.В., Кожевников В.С., 1996 ). Потребность в этой операции в России составляет 100 на 100000 населения ( Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Москалев В.П., 1998 ).

Отработан спектр показаний для эндопротезирования тазобедренного сустава, к которым относятся дегенеративно-дистрофические поражения, новообразования, анкилозы, последствия травм тазобедренного сустава, приводящие к необратимой утрате функции сустава и статико-динамическим нарушениям. Значительно увеличивается в настоящее время удельный вес экстренных эндопротезирований при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста, что является одним из важных факторов уменьшения летальности у этого контингента и первым этапом реабилитации ( Войтович А.В., 1994 ).

В связи с ростом количества больных, перенесших эндопротезирование, проблема профилактики и лечения раневой инфекции становится особенно актуальной (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996).

Если не считать летальности от легочной эмболии, то инфекция после тотального эндопротезирования будет самым тяжелым осложнением этой операции, поскольку это заболевание очень трудно поддается успешному лечению, сопряжено с продолжительной госпитализацией, длительной нетрудоспособностью, вероятностью неоднократных оперативных вмешательств, огромными материальными расходами, и несет больному массу несчастья (Eftekhar, 1973; O' Neil, 1987).

Стоимость лечения составляет от 80000 долларов США на каждый случай ранней инфекции и от 140000 долларов на каждый случай хронической инфекции без учета зарплаты медсестрам и врачам ( Eftekhar, 1973; Hanssen et al., 1996 ). Материальные затраты США на лечение 4000 случаев инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава до 1993 года составили 200 миллионов долларов ( Garvin, Hanssen, 1995 ).

По данным зарубежных и отечественных авторов гнойные осложнения при эндопротезировании составляют от 1,4 (Solvate, Chekofsky, 1982 ), до 12% (James, Hunter, Cameron, 1982; Hughes, 1987; Zilkens et al., 1989; Кулик В.И. с соавт., 1991; Карпцов В.И., Эпштейн Г.Г., 1994; Ключевский В.В., 1996; Агаджанян В.В., 1996 и др.).

В структуре специфических местных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (вывих эндопротеза, парез малоберцового нерва, тромбофлебит, флеботромбоз, пролежни), гнойные осложнения соcтавляют от 1 до 10%, а в структуре поздних осложнений (вывих эндопротеза, расшатывание ножки, расшатывание ацетабулярного компонента, подвижность обоих компонентов, параартикулярная оссификация, протрузия дна вертлужной впадины, перелом ножки протеза, переломы диафиза бедренной кости, укорочения конечности, боли, хромота, контрактуры), раневая инфекция занимает третье место( до 10%) после функциональных расстройств (до 30%) и расшатывания ножки - до 20% ( Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Воронцов С.А., Эпштейн Г.Г., Машков В.М., Сивков С.Н. и др.,1995).

До сих пор велик процент послеоперационных септических осложнений, летальность от которых, по данным В.В. Агаджаняна ( 1987), достигает 16,4%. С.А. Воронцов с соавторами (1996), анализируя последствия гнойных осложнений у 41 больного после эндопротезирования тазобедренного сустава, у 89,1% больных выявили остеомиелит, у 40% - сепсис, что послужило причиной летального исхода у 13,5% пациентов.

Вариантами лечения инфекционных осложнений могут быть: сохранение эндопротеза, удаление искусственного сустава с проведением одно- или двухэтапного реэндопротезирования и резекционная артропластика как промежуточный этап перед реэндопротезированием, либо в качестве основной операции по восстановлению опоры конечности при невозможности реэндопротезирования.

Нагноение, по данным многих авторов ( Сиваш К.М. и др., 1976; Агаджанян В.В., 1996; Aglietti et al., 1974; Morgues, 1975; Gruss et al., 1975; Noland et al., 1975; Annti - Poika et al., 1989 и др.), удается ликвидировать, как правило, только после удаления эндопротеза. З.И. Уразгильдеев с соавторами (1997) подчеркивают, что рецидивы инфекции при сохранении искусственного сустава наступают у 50% больных. При сообщениях о возможности сохранения эндопротеза в условиях раневой инфекции в литературе не отражены показания и противопоказания для этого, учитывающие сроки ревизии области искусственного сустава, общие и местные проявления раневой инфекции, качественные и количественные характеристики раневой микрофлоры, стабильность компонентов эндопротеза.

Проблеме реэндопротезирования тазобедренного сустава в случаях развития гнойных осложнений посвящены работы J.Anti- Poika, G. Josefsson, L. Lidgren (1980), H. Buchholz et. al. (1981), A. Salvati et al. (1982, 1986), G. Canner et al. (1984), J. Lewalle et al. (1986), E. Lenoble, D. Goutallier (1995), F. Haddat et al. (1997), при этом ведутся непрерывные дискуссии вокруг таких моментов, как показания и противопоказания для одно-, двух- или многоэтапного реэндопротезирования, временных промежутков между этапами, применения костного цемента, костной пластики и т.д. Все это связано с довольно большим процентом рецидивов инфекции: от 6 до 18% ( O' Neill, 1982; Hanssen et al., 1994; Haddad, Manktelow et al., 1997 ), при этом все местные осложнения (вывихи, переломы большого вертела, диафиза бедренной кости, нестабильность компонентов эндопротеза, поверхностная и глубокая инфекция ) могут доходить до 68% ( Nestor, Hanssen, 1994 ).

Не решенной до настоящего времени является проблема восстановления опороспособности нижней конечности после удаления эндопротеза при невозможности, по различным причинам, реэндопротезирования в раннем или отдаленном периодах (старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая патология, большой дефект проксимального отдела бедренной кости вследствие остеомиелита и др.). По причине образующегося после операции большого дефекта проксимального отдела бедренной кости наступает значительное укорочение, избыточные ротационные движения, отсутствие опоры, вследствие" поршневого эффекта", что неблагоприятно сказывается на функциональной возможности конечности в целом.

Появление антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, включение нормальной флоры человека в развитие инфекционного процесса служит основанием для поиска новых антисептических средств профилактики и лечения раневой инфекции (Адамян А. А. с соавт., 1993; Блатун Л. А. с соавт., 1993; Воложин А.И. с соавт., 1993; Жуковский В.А. с соавт. 1993, 1994, 1995; Даценко Б. М. с соавт., 1993; Лотоцкая М. Е. с соавт. 1993; Афиногенов Г. Е. с соавт. 1994, 1995, 1996, 1997, 1998 и др.). Создание новых антимикробных препаратов на основе природного коллагена с включением в их состав полимерных антисептиков является перспективным направлением в комплексном лечении раневой инфекции ( Афиногенов Г.Е., 1997 ).

Анализ литературных данных по проблеме инфекционных осложнений, развивающихся после эндопротезирования тазобедренного сустава, а также собственный клинический опыт, и определили актуальность избранной темы.

Цель исследования - разработка системы организационно - лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление, радикальное лечение и профилактику рецидивов инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможные инфекционные осложнения ран после эндопротезирования тазобедренного сустава и определить этиологическую значимость микробного фактора в их развитии.

2. Выявить причины неудовлетворительных исходов лечения инфекционных осложнений, развившихся в разные сроки.

3. Определить рациональные методики диагностики, лечения инфекционных осложнений и профилактики ее рецидивов .

4. Выработать показания и противопоказания для сохранения эндопротезов в условиях раневой инфекции.

5. Установить показания для этапного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в случаях развития раневой инфекции.

6. Разработать систему щадящих, малотравматичных операций для восстановления опороспособности нижней конечности после удаления эндопротезов при невозможности реэндопротезирования.

7. Обосновать показания для применения рассасывающихся антимикробных полимерных клеев " Коллап" и " Альгогель" с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений.

 

Материал и методы исследования

Основу исследования составил анализ результатов лечения 144 больных с инфекционными осложнениями, развившимися после 2604 операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в (Ленинградском) Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена за период с 1981 по 1997 год.

Контрольная группа (1) составила 42 больных, основная (2)-соответственно 102. В контрольную группу вошли больные с инфекционными осложнениями, лечение которых проводилось с 1981 по 1989 год, лечение больных основной группы включало период с 1990 по 1997 год и проводилось в соответствии с созданной автором системой организационно-лечебных мероприятий. Ближайшие и отдаленные результаты ( от 3 до 10 - ти лет) лечения изучены у всех больных обеих групп.

Клинические и лабораторные исследования были выполнены в подразделениях РосНИИТО им. Р.Р. Вредена. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью показателя Стьюдента.

Клинические - в отделении гнойной хирургии. Микробиологические и иммунологические - в отделении профилактики и лечения раневой инфекции, при этом изучались качественные (вид бактериального агента, чувствительность микрофлоры к антисептикам, стандартным антибиотикам и антибиотикам резерва) и количественные (колонии образующие единицы - КОЕ в см кв. ) характеристики раневой микрофлоры, показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарная активность нейтрофилов.

Морфологические исследования проведены в патолого-анатомическом отделении, где исследовались нагноившиеся послеоперационные гематомы, иссеченные во время операций, свищевые ходы, грануляции, мягкие ткани, рубцы, костные секвестры.

Лучевые методы исследования (рентгенография, УЗИ, томография, тепловидение, биофотометрия, лазерная допплеровская флоуметрия) проведены в отделении лучевых методов исследования и отделении диагностики и лазеротерапии. Экспериментальная часть работы включала топографо-анатомические исследования и изучение напряженно-деформированного состояния проксимального конца бедренной кости при различных вариантах восстановления опороспособности конечности.

Топографо-анатомические исследования выполнены на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования в условиях секционного зала на анатомическом материале ( 25 трупов ) с изучением: топографии и связанных с этим рациональных доступов к ветвям наружной подвздошной артерии; путей распространения раствора при внутритазовой анестезии с целью определения возможности применения данного способа обезболивания у больных с инфекционными осложнениями в области тазобедренного сустава; оптимальных доступов к тазобедренному суставу с целью выбора наименее травматичного и позволяющего создать упор для проксимального конца бедренной кости.

Исследование напряженно-деформированного состояния проксимального конца бедренной кости осуществлялось на кафедре обработки материалов давлением факультета прикладной механики и автоматики Балтийского государственного технического университета методом конечных элементов на основе создания математических моделей различных вариантов восстановления опороспособности конечности, дополненное стендовыми испытаниями, проведенными на трупных костях.

 

Научная новизна исследования

Впервые в России, на основе анализа большого количества операций эндопротезирования тазобедренного сустава (2604), выполненных в РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, представлена рабочая классификация инфекционных осложнений, учитывающая: сроки их развития, характер течения раневого процесса в зависимости от вида бактериального агента и уровня колонизации микроорганизмов, степень выраженности инфекционного процесса в баллах, характер местных проявлений и варианты клинического течения раневой инфекции.

Выявлена зависимость развития тяжелых форм раневой инфекции ( остеомиелит, сепсис ) от сроков и качества лечения .

На основе балльной оценки выраженности воспалительного процесса определена система организационно- лечебных мероприятий по эффективному лечению и профилактике рецидивов инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Разработаны на уровне изобретения: устройство для дренирования гнойных полостей ( А.с. N 1666123); cпособ профилактики инфекционных осложнений у спиц и дренажей (А.с. N 1727799); пленочная антимикробная композиция ( положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке N 4641902/23-05 от 16.04.94 ).

Установлены и систематизированы прогностические критерии, причины развития, а также мероприятия по предупреждению отсроченных инфекционных осложнений.

На основе клинических исследований представлен современный взгляд на особенности течения раневой инфекции после эндопротезирования при различных видах возбудителей.

Выработаны показания и противопоказания для сохранения эндопротезов в условиях раневой инфекции.

В результате экспериментальных исследований были дополнены и конкретизированы методики региональной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов при гнойных поражениях нижних конечностей, экспериментально и клинически доказана необходимость применения внутритазовой анестезии как для купирования болевого синдрома, так и в комплексе местного лечения раневой инфекции области тазобедренного сустава.

Установлены показания для этапного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в случаях развития раневой инфекции.

Экспериментально ( на основе топографо-анатомических исследований и создания математической модели ) разработаны и внедрены в клиническую практику малотравматичные способы восстановления опороспособности нижней конечности с использованием большого вертела при дефектах проксимального отдела бедренной кости после удаления эндопротеза в случае развития раневой инфекции (Приоритетная справка N 99119529 от 06.10.99 по заявке на " Способ восстановления опороспособности при гнойных осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава").

Доказана клиническая эффективность новых антисептических рассасывающихся полимерных клеев ("Коллап", "Альгогель") в комплексном лечении раневой инфекции с учетом фаз раневого процесса.

Для лечения и профилактики рецидивов раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава предложена ступенчатая схема применения антибиотиков.
 

Практическая ценность результатов работы

Предложенная программа комплексного лечения инфекционных осложнений, развившихся после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанная на балльной системе оценки выраженности воспалительного процесса, включающей: обшую реакцию организма на инфекцию, показатели свободы эвакуации раневого отделяемого, реакцию кости на инфекцию, качественные и количественные характеристики раневой микрофлоры, состояние стабильности искусственного сустава; обеспечивает купирование инфекционного процесса в подавляющем большинстве случаев, что создает благоприятные предпосылки для восстановления анатомии и функции конечности.

Предложенный комплекс организационно-лечебных мероприятий позволил резко уменьшить частоту развития тяжелых осложнений раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде: летальность в 2,8 раза, остеомиелит в 16,3 раза, при этом средний койко-день сокращен в 3,5 раза. Процент рецидивов инфекции при ранних осложнениях снижен в 10,2 и при отсроченных осложнениях в 7 раз.

Установленные показания для этапного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в каждом конкретном случае раневой инфекции с учетом балльной системы оценки выраженности воспалительного процесса позволили добиться стойкой ремиссии инфекционного процесса и хороших функциональных результатов ревизионных операций.

Разработанные и внедренные малотравматичные способы восстановления опороспособности нижней конечности, в случаях невозможности реэндопротезирования, с использованием большого вертела после поперечной или косой его остеотомии в 1,8 раза улучшили функциональные результаты резекционной артропластики.

Полимерные рассасывающиеся клеи "Коллап" и " Альгогель", имеющие строгую патогенетическую направленность в соответствии с фазами раневого процесса и обладающие выраженными антимикробными свойствами, могут быть использованы при местном лечении и профилактике рецидивов раневой инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В зависимости от сроков развития существуют следующие инфекционные осложнения ран после эндопротезирования тазобедренного сустава: ранние - развивающиеся в первые четыре недели после операции, отсроченные - развивающиеся в большинстве случаев ( 85,2% ) в течение года, преимущественно в первые четыре месяца ( 67,6% ) после операции, поздние - развивающиеся через несколько лет после операции.  Возбудителями ранних инфекционных осложнений в 44,98% случаев явились монокультуры ( 30,98%) и ассоциации ( 14%) условно-патогенных грамположительных микроорганизмов ( золотистый стафилокок, эпидермальный стафилококк, споровая палочка, энтерококки), у 21,09% больных выделены ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в 19,7% - монокультуры грамотрицательных микробов ( кишечная палочка, вульгарный протей, сальмонелла, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактеры), в 4,2% неклостридиальные анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды), у 9,8% больных рост микроорганизмов не обнаружен. В 67,6% случаях выделенная микрофлора отличалась высокими показателями микробной обсемененности ран ( с КОЕ от 10х4 - 10х6 на см кв.) и, в подавляющем большинстве, широким спектром чувствительности к стандартным антибиотикам и полимерным антисептикам. Качественные характеристики микрофлоры при ранних осложнениях свидетельствовали о смешанном ( экзогенном и эндогенном ) пути инфицирования операционных ран. Возбудителями отсроченных осложнений в 44,4% явились монокультуры ( 38,8%) и ассоциации ( 5,6%) условно-патогенных грамположительных микроорганизмов, в 5,5% - монокультуры, а в 38,8% - ассоциации грамотрицательных и грамположительных микробов, у 11,1% больных рост микроорганизмов не обнаружен. В большинстве случаев выделенная микрофлора имела низкие показатели микробной обсемененности ран ( с КОЕ не выше 10х2 на см кв.), обладая при этом широким спектром чувствительности к стандартным антибиотикам и полимерным антисептикам. Качественные характеристики микрофлоры также, как и при ранних осложнениях, свидетельствовали о смешанном пути инфицирования операционных ран. Возбудителями поздних осложнений в 92,8% явились монокультуры (64,3%) и ассоциации (28,5%) условно-патогенных грамположительных микроорганизмов, в 3,6% - монокультуры грамотрицательных микробов и в 3,6% - неспорообразующие анаэробы. В подавляющем большинстве случаев выделенная микрофлора имела низкие показатели микробной обсемененности ран ( с КОЕ не выше 10х2 на см кв.) и широкий спектр чувствительности к стандартным антибиотикам и полимерным антисептикам. Для поздних осложнений характерно эндогенное инфицирование области искусственного сустава на фоне нестабильности компонентов эндопротеза.

2. Процент тяжелых осложнений раневой инфекции ( летальность, сепсис, остеомиелит) значительно увеличивается при отсутствии комплексного лечения, учитывающего сроки развития осложнений, качественные и количественные характеристики раневой микрофлоры, глубину, распространенность, тяжесть общих проявлений инфекции, особенности течения в зависимости от вида бактериального агента и состояние стабильности компонентов эндопротеза.

3. Предложенная нами программа лечения инфекционных осложнений ран после эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет в большинстве случаев ранних осложнений сохранить искусственный сустав; добиться хороших функциональных результатов при одно- или двухэтапном ревизионном эндопротезировании; значительно, в сравнении с резекционной артропластикой, улучшить функциональные возможности нижней конечности при дефектах проксимального отдела бедренной кости после восстановления ее опороспособности по предложенным нами методикам; резко снизить процент летальности, остеомиелита и рецидивов инфекции.

4. Тактика лечения инфекционных осложнений ран после эндопротезирования тазобедренного сустава должна определяться с учетом балльной системы оценки выраженности воспалительного процесса, включающей общую реакцию организма на инфекцию, степень свободы эвакуации раневого отделяемого, реакцию кости на инфекцию, качественные и количественные характеристики раневой микрофлоры, состояние стабильности компонентов эндопротеза.

Публикации результатов лечения и внедрение их в практику

По теме диссертации опубликовано 72 работы в отечественных, зарубежных журналах и сборниках научных трудов, в том числе 6 методических рекомендаций, 3 методических пособия для врачей, информационное письмо. Получены два авторских свидетельства на изобретения и положительное решение на выдачу авторского свидетельства, одна приоритетная справка.

Основные положения работы доложены на: 6-м съезде травматологов- ортопедов СНГ ( Ярославль, 1993 ), научной конференции хирургов и ортопедов хирургической клиники Рурского университета ( Вупперталь, Германия, 1993 ), зональных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Севера и Северо-Запада России (Калининград, 1995, Великий Новгород, 1998 ), научно-практических конференциях травматологов-ортопедов, хирургов С- Петербурга и Ленинградской области (1995, 1997, 1998, 1999 ), II Международной конференции" Современнные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" ( Москва, 1995 ), Международных конгрессах " Человек и его здоровье" (1996, 1997, 1998 ), научной конференции" Повреждения и заболевания позвоночника и суставов" ( Минск, 1998) , VI - м съезде травматологов-ортопедов России ( Нижний, 1997), научно-практической конференции по реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями суставов ( Бадрайхенхаль, Германия, 1997 ), VIII-й конференции Европейской научной ассоциации ортопедов ( Амстердам, Нидерланды, 1998 ), 305-м заседании Ярославского - Костромского- Вологодского научного общества травматологов-ортопедов ( Ярославль, 2000 ).

Предложенные методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава внедрены в практику отделений РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, ортопедо-травматологического отделения больницы Св. Георгия ( Санкт- Петербург ), хирургического отделения госпиталя ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, ортопедо-травматологических отделений Ярославской государственной медицинской академии, областной больницы г. Вологды, Центральной районной больницы г. Кириши.

Разработанные методы диагностики, профилактики и лечения инфекционных осложнений включены в программу обучения клинических ординаторов РНИИТО им. Р.Р. Вредена и курсантов МАПО г. С- Петербурга.

Обьем и структура работы:

Диссертация изложена на 384 страницах машинописи и включает 338 страниц текстовой части, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (288 отечественных и 173 иностранных источника).

Работа содержит 30 таблиц, 51 рисунок, дополнена 25 клиническими наблюдениями из практики.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение ( 15 стр.) дает полное представление об актуальности избранной темы. Обоснованы цель и задачи исследования, научная новизна, положения, выносимые на защиту, практическая значимость работы. Изложены данные по материалу и методам исследования, личному вкладу автора в разработку темы, публикациям и реализации результатов работы.

    Глава I ( 30 стр.) "Состояние вопроса, актуальность проблемы ( обзор литературы )" состоит из 4 разделов, освещающих зарубежную и отечественную истории эндопротезирования тазобедренного сустава, связанные с этим возможные послеоперационные инфекционные осложнения, причины развития раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава и принципы ее лечения.

В результате анализа литературных данных по проблеме инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в целом, позволили выделить ряд недостаточно решенных задач.

1. Значительный рост количества эндопротезирований тазобедренного сустава в настоящее время и, связанное с этим, многообразие инфекционных послеоперационных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, тяжелые их последствия ( летальность, сепсис, остеомиелит ) делает необходимым проведение детального анализа осложнений в зависимости от сроков возникновения инфекции, установив их причины, этиологическую значимость микробного фактора, качественные и количественные характеристики бактериального агента, глубину и тяжесть гнойного поражения тканей, с целью выработки рациональной эффективной лечебной тактики.

2. Высокий процент рецидивов , тяжелые и опасные для жизни больного последствия инфекционных осложнений, требуют конкретизации показаний и противопоказаний для сохранения эндопротеза в условиях раневой инфекции.

3. Отсутствие научно обоснованной хирургической тактики при решении проблемы ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при развившейся раневой инфекции, требует выработки показаний для этапного проведения данной операции, учитывающих общую реакцию организма на инфекцию, местные ее проявления, качественные и количественные характеристики раневой микрофлоры, состояние стабильности компонентов эндопротеза.

4. Необходима разработка щадящих, малотравматичных, функционально эффективных реконструктивных операций для восстановления опороспособности нижней конечности в случаях удаления эндопротеза и невозможности, по тем или иным причинам, реэндопротезирования.

5. Актуальным является создание и применение новых антимикробных полимерных средств лечения и профилактики рецидивов раневой инфекции, с учетом современной микрофлоры.

Глава II ( 94 стр.) " Материалы и методы исследования" состоит из нескольких разделов.

Общая характеристика инфекционных осложнений ран после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основу исследования составили результаты лечения 144 больных с инфекционными осложнениями, развившимися после 2604 операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в (Ленинградском) Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена за период с 1981 по 1997 год.

Контрольная группа (1) составила 42 больных, основная (2)-соответственно 102. В контрольную группу вошли больные с инфекционными осложнениями, лечение которых проводилось с 1981 по 1989 год, лечение больных основной группы включало период с 1990 по 1997 год.

Такое разделение мы провели условно обозначив период с 1981 по 1989 год, периодом освоения метода эндопротезирования, особенностями которого были: отработка показаний и противопоказаний для эндопротезирования тазобедренного сустава, создание методик обезболивания, компенсации и предотвращения операционной кровопотери, разработка методов профилактики раневой инфекции, систематизация ошибок, опасностей и осложнений, внедрение различных типов эндопротезов. Завершение периода отмечено созданием Республиканского центра эндопротезирования, организацией отделений хирургии крупных суставов, отделения гнойной хирургии и выходом в свет методических рекомендаций и пособий по проблемам эндопротезирования.

По половому отличию -45,1% составили мужчины, 54,9%- женщины. В 12,5% случаев операции выполнены пациентам в возрасте от 20 до 40 лет, у 50,6%- в возрасте от 41 года до 60 лет, и в 36,9% -у лиц старше 60 лет.

В 31,2% случаев показанием для эндопротезирования был идиопатический коксартроз; у 16,6%- диспластический коксартроз; нестабильность компонентов эндопротеза- в 15,1%, травматические переломы проксимального конца бедренной кости- 9,7%, ложный сустав шейки бедренной кости в 11,8% наблюдений, ревматоидный полиартрит -4,8%, посттравматический асептический некроз головки бедренной кости -5,5%, анкилозы тазобедренного сустава и патологические переломы проксимального конца бедренной кости явились показанием для эндопротезирования у 1,3% больных каждой группы.

Все инфекционные осложнения в зависимости от типа эндопротеза распределились следующим образом: Феникс - 76, Сиваша- 31, Воронцова -16, Герчева - 5, Инпрус, Вита -6, ТАКИ -4, Мура - 3, Войтовича -3.

Количественное соотношение выполненных операций за каждый из этих периодов, и процент инфекционных осложнений имели выраженные отличия: так, после 551 операции эндопротезирования тазобедренного сустава в первый период, инфекционные осложнения развились в 7,6% случаев, тогда, как после 2053 операций, выполненных за второй период, послеоперационная раневая инфекция отмечена у 4,9% больных. То есть, несмотря на общее увеличение количества эндопротезирований во второй период в 3,7 раза, процент инфекционных осложнений уменьшился в 1,55 раза. Общий процент инфекционных осложнений за весь исследуемый период составил 5,5% на 2064 операции.

По срокам развития инфекции, осложнения распределились следующим образом: ранние -82( 56,9%), отсроченные- 34 ( 23,6%), поздние- 28( 19,5%).

Снижение общего числа осложнений произошло за счет уменьшения ранних осложнений ( с 3,1% в первой группе до 2,9% во второй, т.е. в 1,3 раза), и в большей степени за счет резкого уменьшения отсроченных осложнений ( с 3,08% в первой группе до 0,8% во второй, т.е. в 3.8 раза).

Характеристика ранних осложнений.

Анализ ранних осложнений показал, что факторами риска у 90% больных явилась продолжительность операции от 2,5 часов и выше, у 76,9% больных отмечена тяжелая сопутствующая патология, технические трудности при выполнении операции выявлены в 71,4% случаев, операционная кровопотеря более 1000мл отмечена у 52,1% больных.

Для ранних осложнений характерны постоянные, интенсивные, ночные, глубокие, не связанные с активностью больного, пульсирующие боли в области оперативного вмешательства с первых суток после операции и до момента обнаружения нагноившихся гематом, при этом, в ряде случаев болевой синдром имел атипичную локализацию ( в области грудной клетки на стороне оперативного вмешательства, в неоперированном тазобедренном суставе, в коленном суставе оперированной конечности, боли в животе и др.).

Другим, характерным симптомом ранних осложнений был нарастающий отек области операционной раны, распространяющийся на весь сегмент или всю оперированную конечность в целом.

Оценку общей реакции организма на инфекцию проводили в соответствии с классификацией, определяющей патологические состояния связанные с сепсисом, принятой на " конференции согласия" под председательством R.C. Bone (1991г.), и включающей бактериемию ( наличие жизнеспособных бактерий в крови ), синдром системной воспалительной реакции - ССВР( системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из указанных признаков: температура >38º С или < 36º С, тахикардия > 90 уд. в мин., частота дыханий > 20 в мин., число лейкоцитов >12000 мм3, <4000 мм3, или >10% палочкоядерных нейтрофилов ), сепсис ( системная реакция на инфекцию при выявленном очаге инфекции и проявляющаяся, как ССВР), тяжелый сепсис ( сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания. Гипотензия- систолическое артериальное <90 мм рт ст или его снижение >чем на 40 мм рт ст от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии), септический шок ( сепсис с гипотензией, сохраняющийся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии и нарушения перфузии), синдром полиорганной дисфункции ( нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии, при этом самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Ранние осложнения протекали во всех случаях в виде синдрома системной воспалительной реакции ( лихорадка  > 38º < 36º С, тахикардия, тахипное, лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево) с высокими показателями лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф - Калифу в течение первых десяти суток после операции: 5,45±± 1,56 ( 1 сутки), 2,3±1,67 (3 -5 сутки), 2,4±2,3 (7 -10 сутки). В большинстве случаев отмечалась интермиттирующая лихорадка более 4-х суток с момента операции. У всех больных с нагноившимися послеоперационными ранами были различной степени выраженности гемодинамические нарушения. У 55 ( 67%) больных отмечалась тахикардия до 100 в минуту при артериальном давлении и диурезе в пределах нормы. У 19 ( 23,1%) больных частота пульса была от 100 до 120 ударов в минуту, умеренное повышение артериального давления, тенденция к олигурии. У 8 (9,75%) больных тахикардия была от 120 ударов в минуту и выше, аритмия, гипотония, олигурия. Признаки токсической энцефалопатии обнаружены нами у- 33 (40%) больных.

Клинические признаки сепсиса оценивались по критериям Ramirez J.A и Raff M.J. (1992), и включали показатели температуры тела ( лихорадка, гипотермия ), сердечно-сосудистой системы ( увеличение пульсового давления, тахикардия, тахиаритмия, гипо-тония), дыхательной системы ( тахипное), метаболизма ( увеличение уровня молочной кислоты в крови, гипер-, гипогликемия), центральной нервной системы ( возбуждение, заторможенность, энцефалопатия), крови и свертывающей системы ( лейкоцитоз, лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, снижение фибриногена), показатели работы печени ( гипербилирубинемия, желтуха, повышение АСТ, АЛТ ), желудочно-кишечного тракта, почек ( повышение креатинина сыворотки, снижение диуреза ). Клинические признаки сепсиса отмечены у 56 (68,2%) больных, несмотря на низкий процент положительных посевов крови. Анализы крови на стерильность выявили у 9 больных рост золотистого стафилококка в монокультуре, у 4 больных - эпидермального стафилококка в монокультуре, у 2 - кишечной палочки в монокультуре, в одном случае - сальмонелла и у 2 - золотистого стафилококка в ассоциации с аэробной споровой палочкой. Выделенная микрофлора отличалась широким спектром чувствительности к антибиотикам. Таким образом у 18 больных (21,9 %) с ранними осложнениями диагностирована бактериемия. Сепсис явился причиной гипотермии у восьми ослабленных больных и больных пожилого возраста, а также причиной желудочно-кишечного кровотечения в двух случаях.

Нагноению операционных ран предшествовали гематомы, которые по их локализации и степени дренируемости распределились следующим образом: дренирующиеся глубокие субфасциальные гематомы выявлены у 37,8% больных, дренирующиеся эпифасциальные гематомы - в 26,8% случаях, в 21,9% наблюдений диагностированы недренирующиеся изолированные гематомы области искусственного сустава, в 14,6% - сочетание последних с дренирующимися эпи- или субфасциальными гематомами. В 8,5% случаев выявлены глубокие флегмоны, и в 4,8%- эпифасциальные абсцессы.

При анализе микробного пейзажа было обнаружено, что возбудителями ранних инфекционных осложнений в 44,98% случаев явил